Formulaire de suppression d'un conducteur

Le présent formulaire vous permet de supprimer un conducteur de votre police.

Lorsque vous supprimez un conducteur, il sera retiré sur tous les véhicules de votre police.

Pour votre sécurité, tout changement demandé à votre police n'entrera en vigueur qu'au moment où nous vous aurons contacté pour confirmer la date effective ainsi que la nature du changement. Ceci vise à protéger vos couvertures existantes, dans l'éventualité où de l'information ou des garanties additionnelles seraient nécessaires pour compléter votre demande.

Données personnelles

Nom de l'assuré (des assurés) (tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)	1^er assuré désigné :
	2^e assuré désigné :

Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :

Courrier électronique
Téléphone

Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police.
Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire :

Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications.
Avertissement.

Adresse électronique :
N^o tél. (jour) :	poste:
N^o tél. (résidence) :

Information du conducteur

Je désire supprimer le conducteur suivant de ma police :
Nom du conducteur :

Date de naissance :	(jj / mm / aaaa)

Si vous avez plus d'un véhicule, la suppression de ce conducteur
modifiera-t-elle la façon dont les autres véhicules sont utilisés?

OuiNon

Date d'effet

Quand cette modification prend-elle effet?
	(jj / mm / aaaa)

Votre assurance

Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent

Compagnie	Si autre, précisez	N^o de la police d'assurance

Avez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?