Le présent formulaire vous permet de nous communiquer la plupart des données requises pour le retrait d'un véhicule figurant sur votre police et son remplacement par un autre. Il concerne principalement les véhicules utilisés à des fins personnelles. Si vous désirez remplacer un véhicule récréatif, une motocyclette, une motoneige, ou tout autre type de véhicule, veuillez communiquer avec nous.
Pour votre sécurité, tout changement demandé à votre police n'entrera en vigueur qu'au moment où nous vous aurons contacté pour confirmer la date effective ainsi que la nature du changement. Ceci vise à protéger vos couvertures existantes, dans l'éventualité où de l'information ou des garanties additionnelles seraient nécessaires pour compléter votre demande.
Nom de l'assuré (des assurés) (tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)
1er assuré désigné :
2e assuré désigné :
Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :
Courrier électronique
Téléphone
Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police. Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire :
Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications.
Adresse électronique :
No tél. (jour) :
Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905 poste:
No tél. (résidence) :
Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905
Marque :
Année :
Modèle :
État au moment de l'achat :
Sélectionnez Neuf Démonstrateur D'occasion
Date d'achat :
(jj / mm / aaaa)
Prix d'achat :
NID (Numéro d'identification du véhicule) :
Cochez tous les articles de sécurité et de communication qui s'appliquent à ce véhicule :
Téléphone cellulaire Système d'alarme Antidémarreur Antidémarreur installé après la sortie de l'usine Marquage au burin Voyant d'alerte clignotant Système de repérage
Des modifications ont-elles été apportées au véhicule après sa sortie de l'usine ?
Oui Non
Y a-t-il des dommages non encore réparés ?
Si oui, précisez :
Ce véhicule est-il loué ou fait-il l'objet d'un prêt?
Choisir Aucun Prêt auto Location
Si oui, inscrivez le nom et l'adresse du locateur ou du prêteur :
Nom de la personne sous laquelle ce véhicule est immatriculé :
Utilisation du véhicule :
Choisir Tourisme (non pour se rendre au travail) Transport au travail ou à l'école Affaires Ferme Autre
Si autre, précisez :
Combien de kilomètres parcourez-vous chaque année avec ce véhicule?
Choisir 0 à 5 000 5 001 à 10 000 10 001 à 15 000 15 001 à 20 000 20 001 à 25 000 25 001 à 30 000 30 001 et plus
Combien de kilomètres (aller seulement) parcourez-vous chaque jour pour vous rendre au travail ou à l'école ?
Choisir 0 moins de 9 9 à 16 17 à 24 25 à 34 35 à 50 plus de 50
S'il y a plus d'un véhicule figurant sur votre police, le remplacement de ce véhicule modifiera-t-il la façon dont les autres véhicules sont utilisés?
OuiNon
Les personnes suivantes conduisent ce nouveau véhicule :
Nom du conducteur
Date de naissance
Type de conducteur
Sélectionnez Principal Occasionnel
Quand cette modification prend-elle effet?
Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent
Compagnie
Si autre, précisez
No de la police d'assurance
Sélectionnez Intact Assurance ING Novex Autre
Avez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?
