Ce formulaire vous permet de modifier l'assignation d'un conducteur sur un véhicule couvert par votre police. Il vise principalement les véhicules utilisés à des fins personnelles.
Par exemple, vous étiez conducteur occasionnel sur le véhicule 1 et vous en êtes maintenant le conducteur principal.
Il est important de décrire l'utilisation du véhicule fait par chacun des conducteurs visés par le changement.
Pour votre sécurité, tout changement demandé à votre police n'entrera en vigueur qu'au moment où nous vous aurons contacté pour confirmer la date effective ainsi que la nature du changement. Ceci vise à protéger vos couvertures existantes, dans l'éventualité où de l'information ou des garanties additionnelles seraient nécessaires pour compléter votre demande.
Nom de l'assuré (des assurés) (tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)
1er assuré désigné :
2e assuré désigné :
Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :
Courrier électronique
Téléphone
Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police. Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire :
Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications
Avertissement
Adresse électronique :
No tél. (jour) :
Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905 poste:
No tél. (résidence)No tél. (résidence) :
Indicatif 204 250 289 306 403 416 418 450 506 514 519 604 613 647 705 709 780 807 819 867 902 905
Nom du conducteur 1 :
Date de naissance :
(jj / mm / aaaa)
Ce conducteur utilise maintenant le(s) véhicule(s) suivant(s) :
Véhicule
Marque
Année
Modèle
Type de conducteur
1
Choisir Principal Occasionnel
2
3
Nom du conducteur 2 :
Nom du conducteur 3 :
Quand cette modification prend-elle effet?
Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent
Compagnie
Si autre, précisez
No de la police d'assurance
Choisir Intact Assurance ING Novex Autre
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