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Formulaire de contact
Soumission d’assurance entreprise

Veuillez remplir ce court formulaire et un courtier d'assurance de chez Chapdelaine assurances et services financiers inc. vous contactera dans les 2 heures suivant l'envoi de votre demande.

Vous pouvez également nous indiquer le jour et l'heure à laquelle vous préférez recevoir un appel, selon nos heures d'ouverture régulières.

Heures d'ouverture :

Lundi à mercredi :	8 h 30 à 17 h 30*
Jeudi :	8 h 30 à 17 h 30*
Vendredi :	8 h 30 à 16 h 30

* Du lundi au jeudi, notre département des ventes d’assurance auto et habitation est ouvert de 8h30 à 19h30.

Information personnelle

* Nom de l'entreprise: (nom de l'entreprise, de la municipalité ou de l'organisme)

* Nom du contact: * Prénom du contact:

* Numéro de téléphone : (10 chiffres)

* Code postal : (A1A-1A1)

* Courriel :

Information complémentaire

Date de renouvellement de vos polices d'assurance

assurance auto :

assurance entreprise :

Veuillez indiquer si vous désirez que nous vous rappelions à un moment précis.

Heure : Journée : ( du lundi au vendredi)

Questions ou commentaires :

* (Champs obligatoire)

En remplissant et en soumettant ce formulaire, vous autorisez Chapdelaine assurances et services financiers inc. à communiquer avec vous par téléphone, courriel ou d’autres moyens pour promouvoir des produits et services ou vous fournir une soumission d’assurance.

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