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Formulaire de changement d'adresse

Ce formulaire vous permet de modifier l'adresse figurant sur votre police. Ayez votre certificat d'assurance ou votre police en vigueur à portée de la main.

L'un de nos représentants du service à la clientèle examinera votre dossier et communiquera avec vous si votre déménagement a une incidence quelconque sur votre police d'assurance (par exemple, le trajet pour vous rendre au travail a changé ou vous avez une nouvelle maison à assurer).

Données personnelles

Nom de l'assuré (des assurés) (tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)	1^er assuré désigné :
	2^e assuré désigné

Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police.
Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire:

Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications.
Avertissement

Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :

Courrier électronique
Téléphone

Adresse électronique :
N^o tél. (jour) :	poste:
N^o tél. (résidence) :

Changement de votre adresse

Adresse antérieure

Numéro civique et rue :
Appartement / B.P. :
Ville :
Province :
Code postal :

Nouvelle adresse

Numéro civique et rue :
Appartement / B.P. :
Ville :
Province :
Code postal :
Tél. (résidence) :
Tél. (bureau) :	poste:
Nouveau travail (le cas échéant) :

Date d'effet

Quand cette modification prend-elle effet?
	(jj / mm / aaaa)

Votre assurance

Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent

Police	Compagnie	Si autre, précisez	Type d'assurance	N^o de la police d'assurance
1
2
3

Si le nom de l'assuré de l'une des polices n'est pas le vôtre, précisez :

Avez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?